El Enfoque de Mara Selvini Palazzoli

El Enfoque de Mara Selvini Palazzoli

Autora: Patricia Patzi, Terapeuta

Con la familia sucede como con las cosas bellas, que tienen más brillo cuando son imperfectas que cuando son acabadas. (Duque de la Rochefoucauld, escritor).

Nacida en Milán, Italia en 1916 en un contexto difícil debido a la Segunda Guerra Mundial, Mara Palazzoli ingresa a una familia teñida de situaciones conflictivas, precisamente por la época.  Un padre (Daniel Palazzoli) que se dedica al comercio, es decir a la industria alimenticia, iniciando uno de los primeros supermercados en Milán lo cual siempre mantuvo un clima tenso en su familia debido al trabajo extenuante, motivo por el cual también se dedica a las carreras de caballos con otros hombres de la época.  Por otro lado, una madre agotada por el trabajo en la familia que ya tenía 3 hijos antes de la llegada de Mara (a quien no esperaba) y que por la situación dejó en el hospital bajo el cuidado de la Enfermera Rosa, quien más adelante se convirtió, junto con la Hermana Marie, en sus figuras de afecto.  Una vez que Mara ha crecido es recogida y llevada a la familia Palazzoli, donde es ignorada por completo por parte de su padre y con un distante contacto con su madre, motivo por el cual mantiene contacto con la Hermana Marie, quien la impulsa a estudiar y seguir adelante en medio de las adversidades por las que atravesaba. 

Durante su infancia, adolescencia y hasta el momento en el que se casó (1947) con Aldo Selvini, con quien tuvo 3 hijos (Michele, Ana y Mateo), Mara fue reconocida como una mujer luchadora, que además no se sentía víctima de su situación familiar sino más bien se proyectaba al futuro ayudando a las personas, motivo por el que inicia sus estudios en Medicina (situación no reconocida por el padre, quien a sus amistades la presentaba como su “abogada”).  Sin embargo, ella seguía adelante en concordancia con la resiliencia que la caracterizó toda su vida.[1]

Más adelante Mara Selvini al ver la situación de las familias y de personas que necesitan ayuda, decide cambiar la medicina general y optar por la psiquiatría y la psicoterapia, en un inicio con enfoque psicoanalítico.  Fue en ese tiempo que escuchó de un grupo de colegas que incursionaban en la Terapia Familiar y decide acercarse a la Escuela de Milán, la cual estaba influenciada por Jackson, Hayle, Watzlawick y Bateson, entonces convencida de esta forma de ayudar a las familias, decide crear el Centro para el estudio de la Familia, en el año 1967, con la cooperación de Luigi Boscolo, Giofranco Cecchin y Giuliana Prata, equipo con el cual a través de ensayos y errores empezaron a definir su forma de trabajo. Posteriormente este equipo se separó debido a que Luigi Boscolo y Giofranco Cecchin siguen un camino distinto al de Mara Selvini y sus colaboradores, siendo influenciados notablemente por un cambio de contexto.[2]

Sin embargo, durante su tiempo de aprendizaje conjunto iniciaron recibiendo familias con conductas psicóticas, familias con transacción esquizofrénica, además de familias con uno de sus miembros con anorexia.

La atención se realizaba con todo el equipo, dos de los terapeutas en coterapia atendiendo a la familia, quienes iban rotando en el transcurso del tratamiento, esto para que no se atribuyera al terapeuta el posible cambio en la familia, generalmente estaba equilibrado (hombre-mujer) para mantener también el equilibrio en los miembros que estaban siendo atendidos.  Cada sesión tenía cinco partes indispensables[3]:

1.        Pre-sesión: Consistente en una reunión con el equipo y la revisión del caso a tratar y las posibles respuestas que la familia podría traer a sesión.

2.        Sesión: En esta parte todo el equipo estaba presente en la atención de la familia, dos coterapeutas (indistintos) directamente trabajando con los miembros de la familia, y los otros dos terapeutas detrás del espejo, observando minuciosamente lo que ocurría en la sesión, viendo las secuencias de la comunicación, el lenguaje verbal y no verbal, las reacciones ante las intervenciones, etc.

3.        Discusión de la sesión: En este punto, una vez avanzada la sesión, el equipo de coterapia salía a reunirse con los terapeutas observadores para tener una “discusión” sobre lo que se veía en la familia y sobre lo que se podría hacer con su proceso.

4.        Conclusión de la sesión: Luego de la discusión y haber llegado a un acuerdo, se informa a la familia la conclusión a la que se ha llegado y lo que ellos piensan que sería lo mejor de hacer para mejorar su situación.  Durante esta parte también se prescriben tareas para que la familia pueda realizar hasta la siguiente sesión, la cual generalmente tiene un mes de distancia.

5.        Acta de la sesión: Una vez que la familia ha dejado el Centro, se reúne nuevamente el equipo para realizar el acta de la sesión, la cual muchas veces incluía la transcripción exacta de las intervenciones y las respuestas de la familia. Este documento permitía tener una visión clara de lo sucedido y de los pasos a seguir para la siguiente sesión.

Esta forma de enfocar su trabajo tomando en cuenta la cooperación y colaboración que transmitían a las familias, y según muestra en su libro Paradoja y Contraparadoja (Selvini, 1988) cuando reciben a las familias, parejas o adolescentes, no se centran en el “ser” sino en el “parecer”, no se centran en el “por qué” de lo que le pasa a las personas que llegan al Centro, sino más bien en los efectos de ese comportamiento en el entorno de la familia.  Para aclarar este punto, y como se menciona en el mencionado libro, existe el ejemplo de la tristeza, entonces, el equipo no se centra en la “persona triste” sino en la “persona que parece triste”, y consiguientemente no se centra en el por qué esta triste esta persona, sino más bien en los efectos que esta tristeza tiene en los demás miembros de la familia (Selvini, 1988). Un enfoque totalmente sistémico, el cual también fue utilizado en los casos de las familias con un miembro que presente anorexia, en el cual no se centran en la dificultad de la alimentación del paciente, sino más bien se centran en el aspecto sacrificante u oblativo de la paciente designada por su familia, lo cual les ha brindado una cantidad importante de éxitos en sus intervenciones con este grupo de adolescentes y jóvenes.

Entonces, a las preguntas ¿Cuál es el punto neurálgico que observa Mara Selvini en las familias? ¿Qué las hace especiales de manera de desarrollar un síntoma en uno de sus miembros? La respuesta, que se va desglosando y evolucionando a lo largo de su experiencia e investigaciones, realizadas en sus obras como Paradoja y Contraparadoja, Los juegos psicóticos en la Familia, Muchachas anoréxicas y bulímicas, en las que se da particular importancia a las Relaciones Interpersonales en la familia (nuclear o extensa) donde se puede evidenciar un síntoma, y que es resultado de la homeostasis familiar debido a un juego no develado por la no definición de la relación entre sus miembros.  Tomando en cuenta que el “JUEGO” se da ante la Imposibilidad de tomar decisiones, imposibilidad de declarar el liderazgo, imposibilidad de asumir verdadera responsabilidad; imposibilidad de declarar alianzas estables y abiertas. Ya que si en algún caso esta “imposibilidad” cambiara a un estado de posibilidad, esto haría que el juego termine, debido a que se rompería la homeostasis, recurriendo a la capacidad transformadora de la familia. (Selvini, 1988).

Ahora bien, este enfoque en ayudar a las familias a través de un método que se fue descubriendo en el transcurrir de los años y por la experiencia adquirida debido a ensayos y errores, fue fundamentado desde un inicio en el enfoque sistémico, es decir, desde la concepción de sistema, que según definición es un conjunto de elementos en interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran (Botella, L., Vilaregut, A.), además según presenta en Selvini, 1988, se acepta la idea de la teoría general de sistemas, que dice: que existe un punto del sistema por el cual pasan las funciones esenciales, y que si se cambia este Punto del Sistema, se producirá un cambio con el menor gasto de energía.  Además, según menciona, cada sistema tiene una tendencia homeostática y una capacidad de transformación y que el inter-juego entre ambas mantiene al sistema en equilibrio y garantiza su evolución y creatividad, lo que no sucede en las familias con transacción esquizofrénica, por lo que hay una tendencia rígida a repetir compulsivamente las soluciones memorizadas para mantener la homeostasis.

Otro aspecto del enfoque sistémico utilizado en este modelo de intervención es aquel que indica que todos influyen, no hay causalidad, lo que lleva al concepto sistémico de circularidad, que según Botella, L. se da debido a la interconexión entre las acciones de los miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido que una “causa” A provoque un “efecto” B), sino circulares en el sentido que B refuerza retroactivamente la manifestación de A.  Ahora bien, utilizando este concepto Mara Selvini en su obra Paradoja y Contraparadoja, menciona que no hay un poder unidireccional en las relaciones interpersonales, es decir, nadie tiene el poder porque el poder se encuentra en las reglas del juego (Selvini, 1988), mencionado anteriormente y que es parte de las familias estudiadas por el equipo del Centro para el estudio de la Familia.

Otro aspecto que tomaron en cuenta con estas personas, fue la identificación de que cada familia es un sistema autocorrectivo, autogobernado por reglas que se constituyen en el tiempo a través de ensayos y errores[4], por tanto, cada familia tiene sus reglas peculiares autocorrectivas que se transmiten por generaciones de forma verbal como no verbal, lo cual permite mantener dichas reglas y por tanto la homeostasis familiar, impidiendo el cambio en cualquiera de sus miembros, ya que cada uno tiene un papel fundamental en este juego. Si se toma en cuenta la Teoría de la Comunicación Humana de Watzlawick[5], en la que sus principales conceptos son: es imposible no comunicar ya que en cada sistema cualquier comportamiento (incluso el no hacer nada ni decir nada) es un mensaje para el resto del sistema; en toda comunicación cabe distinguir entre los aspectos de contenido (digital) y relacional (analógico) lo cual se refiere a que se transmite semánticamente por un lado (digital), y la relación entre quienes son parte del mensaje (analógica); Toda relación es simétrica o complementaria según se base en la igualdad (simétrica) o de diferencias (complementaria).  Analizando estos conceptos con relación al juego de las familias, aplican debido a que desde hacer todo o no hacer nada dentro de una familia puede ser la forma peculiar de comunicarse entre los miembros del sistema y del juego en sí, al igual que parte de esta comunicación sean solo miradas, ausencias, silencios, que pueden ser características comunicacionales de los pacientes designados y que son los que piden un cambio, pero que no se les permite cambiar, por lo tanto la relación entre los miembros del sistema se va deteriorando con respecto al síntoma. Finalmente, sobre la simetría y la complementariedad, en una familia donde existe un síntoma generalmente se vive en una relación simétrica y además inflexible, motivo por el cual se desarrollan tensiones que desembocan en síntomas.  En una familia en la que estos aspectos son flexibles, es decir que en ciertas situaciones existe simetría y otras situaciones se recurren a la complementariedad, no produce tensión ya que la relación entre los miembros está definida, lo cual no permite el desarrollo de un juego dañino.

Fue durante este aprendizaje y experiencia que asimilaron que cada familia tiene la potencia para sostener y mantener las reglas que han creado a través del tiempo y también a través de los ensayos y errores lo cual les ha llevado a memorizar las soluciones que posteriormente son utilizadas independientemente del caso, del tiempo transcurrido desde que se fijó esa solución, de la persona a la que afecte en particular entre otras situaciones.  Entonces aquello que mantiene la homeostasis es fundamentalmente la utilización rígida de estas soluciones memorizadas (Selvini, 1988).

Adicionalmente a estas reglas memorizadas, se identificó que entre todos los miembros de la familia, se daba lugar a un juego que producía un síntoma en alguno de sus miembros, el cual se iba agravando a medida que los papeles de cada uno, al igual que en una obra, se mantuvieran rígidos, no dando la posibilidad a un cambio, ya que para estas familias el cambio es una amenaza que afecta la homeostasis de la familia y por tanto todos los miembros refuerzan el juego para que nadie quiera cambiar.

Entonces identificado este punto, el equipo comenzó a utilizar varios recursos a los que fueron denominando a medida que les iba resultando exitoso en sus intervenciones. Es así que las principales intervenciones[6] se refieren a:

a)    Prescripción paradójica: Esta técnica surgió luego de la reflexión sobre los síntomas en los pacientes designados y los resultados al quitar la espontaneidad a sus síntomas, es decir, que ahora se indica al paciente que haga que su síntoma se desarrolle de forma “espontánea” en una determinada hora.  El resultado de esta prescripción, algunas veces en la primera sesión les ha dado resultados sorprendentes.  Ahora bien, se debe tener el cuidado de connotar positivamente el síntoma en sentido sistémico, poniéndose de parte de la tendencia homeostática (Prescripción en la primera sesión, Selvini, 1988). Es importante que no se comunique la posibilidad de cambio, por ello los terapeutas se ponen de parte de la homeostasis, ya que el cambio es una amenaza para estas familias. Esto no significa que al ponerse de parte de la homeostasis se tenga que mantener, al contrario, cuando el sistema familiar permite el ingreso de los terapeutas en su sistema, es posible introducir prescripciones que estén dirigidas a separar a la familia de la familia extensa, o para que se cambie una regla de forma paradójica, pero una vez que se logra la confianza de la familia y de que no se les pida el cambio directamente.

b)   Connotación positiva: Esta técnica refiere una posición auténtica y positiva hacia el síntoma y a los miembros de la familia (todos en el mismo plano), connotando que lo hacen por mantener la unión familiar, es decir el sistema es valorable. Y como menciona en Selvini, 1988:

Concluimos, por lo tanto, que el acceso al modelo sistémico nos resultaba posible sólo si connotábamos positivamente tanto el síntoma del paciente designado como los comportamientos sintomáticos de los otros miembros diciendo, por ejemplo, que todos los comportamientos observables aparecen inspirados por el común deseo de mantener la unión y la cohesión del grupo familiar.

Esta acción permite a los terapeutas ingresar en el sistema donde pueden definir claramente la relación de los miembros de la familia entre sí como complementaria y de los terapeutas hacia la familia, que también es complementaria.  De esta forma se define la relación, lo cual para estas familias no está permitido porque deja de funcionar el juego.

c)    Rituales familiares: Se tratan de rituales elegidos para cada familia que surgen luego de una reflexión en el equipo terapéutico, lo fundamental es buscar el cambio de las reglas del juego y así la epistemología familiar, pero sin recurrir a explicaciones ni a la crítica. Por ello cada familia tenía un ritual diferente y propio de la problemática de la familia asistente al Centro.

d)   Prescripción invariable: Se utiliza para la jerarquización de los subsistemas, se ha aplicado generalmente cuando el paciente designado es el hijo o hija, y es efectivo en las familias donde no existe una diferencia entre el subsistema de padres y el subsistema de hijos, por lo que el separar y prescribir el secreto y la separación por parte de los padres, organiza el sistema nuevamente, ya que cada subsistema empieza a tener tareas propias de su grupo sin inmiscuirse en el otro sistema que no les corresponde, obviamente respetando las jerarquías familiares.

e)    Recuperación del miembro ausente: Como se menciona anteriormente, las sesiones tenían cinco partes: pre-sesión, sesión, discusión del equipo, conclusión de la sesión y acta de la sesión, sin embargo, cuando debido a diferentes situaciones existe un miembro que deja de asistir, entonces se agrega una sexta parte: la conclusión de la sesión en casa de la familia, cuando todos los miembros puedan estar presentes.  Entonces se les entregaba un sobre cerrado (a un miembro elegido cautelosamente como custodio) para que cuando toda la familia esté presente pueda ser leído en voz alta, entonces como indica en su obra Paradoja y Contraparadoja, el miembro ausente se “hace presente”.

Técnicas que han sido comprobadas sucesivamente en las familias que acudían al Centro de Estudio de la Familia, y que finalmente fueron la forma en la que Mara Selvini solucionaba las preguntas iniciales, luego de ver que las conductas sintomáticas no son sino parte de las relaciones peculiares del sistema, no queda otra alternativa que para poder influir sobre los síntomas en el sentido del cambio se debe intentar cambiar la regla, ya que si se cambia una sola, el comportamiento patológico desaparece (Selvini, 1988). 

Sin embargo, cuando se atisba el más mínimo movimiento de cambio, éste puede ser percibido como una amenaza para el sistema, por lo que los otros miembros tienden a reforzar el juego para mantener la homeostasis, y es ahí donde la habilidad de los terapeutas y el equipo reflexionaba para no criticar el sistema, sino más bien connotarlo positivamente (al sistema, no a las personas) para que puedan ser parte de ese sistema y así empezar a definir la relación de sus miembros.

Finalmente y como reflexión personal, el conocer la vida de Mara Selvini y todas las situaciones por las que atravesó desde niña, siendo rechazada, en un contexto de muerte y separación, en ambientes que por ese momento beneficiaban a los hombres más que a las mujeres, y aun así estudiar una carrera catalogada para los hombres como es la Medicina, muestra la fortaleza de esta mujer resiliente, que además de su infancia, su adolescencia ha podido luchar en su vida sin odio y sin venganza, como indica su hijo Mateo en el artículo sobre la Emblemática historia de resiliencia que publicó en honor a su madre.  Siendo además él quien continuaría con el trabajo de su madre junto a otros profesionales formados por la maestra.

Otro aspecto loable sobre su interés por los demás, basado en el conocimiento del sufrimiento de las familias, que al igual que la suya pasan por dolores ocultos, y que en los casos donde se presentan síntomas no develan el juego inflexible por el que pasan de generación en generación.  Al realizar esta revisión sobre el enfoque de mara Selvini, no pude evitar pensar en nuestro contexto nacional, particularmente el occidental, donde a diario se ven aglomeraciones de familias, donde todas las generaciones viven en un mismo lugar (aunque separadas por un nivel) pero que son altamente recurrentes en sus mitos y costumbres, familias que tienen como un “valor” mantener a la familia unida, pero que de alguna manera significa el rompimiento de límites, lo que fácilmente podría terminar en conflictos por agresión, violencia física, psicológica, el mantenimiento de mitos a costa de mantener felices a los más antiguos, que son probablemente quienes instauraron el juego. 

Es así, como en su obra, Paradoja y Contraparadoja, Mara Selvini menciona que se necesitan tres generaciones para crear un psicótico, y pues al pensar en el contexto boliviano, no es muy difícil imaginarse que la primera generación ha podido instaurar el juego, la segunda generación que busca el reconocimiento y legitimación de sus padres y por ello mantienen el juego, aunque muchas veces los hacen infelices, y muchas veces por la situación económica deben permanecer en casa de los padres aunque ya estén casados.  Posteriormente, y como se acepta el juego y se forma parte de él, son los nietos quienes tienen dificultades en sus relaciones interpersonales, problemas emocionales con respecto a ellos mismos y a sus familias y un sinfín de síntomas que a diario se escuchan en las noticias.

Profesionalmente, la organización de su equipo, la determinación de Mara Selvini para conformar un Centro para el Estudio de la Familia, en el cual se recibe el desconcierto de las familias sobre los síntomas de sus pacientes designados, digo desconcierto debido a que en las familias que asistían, aparentemente no entendían el motivo por el cual alguien del sistema quiera cambiar, y lo mismo sucede muchas veces en nuestro contexto, pacientes que quieren cambiar una situación dolorosa, insoportable, complicada pero sin cambiar nada.  Otro tipo de organización interesante en este enfoque es el de las sesiones, la utilización de una mayor cantidad de recurso humano para la atención de una familia, lo cual permite mayor observación y posiblemente que las intervenciones sean más rápidas que si se realizaran de manera individual, además que esto también permitía la realización de investigaciones sobre los comportamientos familiares, para las cuales realizaron una serie de técnicas que a través del ensayo y error descubrieron su eficacia y las situaciones en las que se debería utilizar, así como en qué casos no se debería hacer, como se menciona en su obra Muchachas anoréxicas y bulímicas, donde indica que la prescripción invariable es eficaz en el caso donde no hay límites entre los subsistemas y se mezclan y controlan, pero que sin embargo, si en el sistema no hay límites pero existen conductas rechazantes, el dar la prescripción invariable podría parecer como una alianza entre los que tienen el “poder” y los terapeutas en contra el paciente designado, es decir se podría observar como una coalición hacia el que sufre. Por tanto, se debe contextualizar cada técnica para que pueda ser útil a la familia y en su contexto local y nacional.

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[1] Selvini, Mateo. Una emblemática historia de resiliencia: Mara Selvini Palazzoli

[2] Asociación de terapeutas familiares de la Región de Murcia, 2015

[3] Paradoja y Contraparadoja, (Selvini, 1988)

[4] Selvini, Mara. Paradoja y contraparadoja, 1988

[5] La perspectiva sistémica en terapia familiar: Conceptos básicos, investigación y evolución Luis Botella y Anna Vilaregut

[6] Selvini, Mara. Paradoja y Contraparadoja, 1988